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（五）肠内营养治疗期间血糖的监测及处理策略

过去20年的许多研究表明，低血糖和高血糖都与不良预后和病死率增加相关，符合u形曲线。2012和2017年荟萃分析结果提示，神经外科重症患者的血糖控制需要避免血糖过高或过低，血糖过高（>11 mmol/l）将明显增加神经疾病患者不良结局，而血糖过低（<8 mmol/l）将增加低血糖发生率并导致不良结局［59， 60］。神经外科重症患者容易出现应激性血糖增高，因此，启动营养治疗时需监测血糖，通常前两天至少需每4小时测量一次血糖［59］。当血糖水平超过10 mmol/l时可予胰岛素治疗，血糖控制目标建议在7.8~10.0 mmol/l即可，无需强化降血糖治疗将血糖控制在正常值，急性期建议使用胰岛素泵，病情稳定后可使用长效胰岛素替代。

推荐建议17：不论是否有糖尿病病史，神经外科重症患者启动营养治疗后应进行血糖监测，不稳定期频率不低于4 h一次，稳定后可降低频次。

推荐建议18：血糖控制目标为7.8~10.0 mmol/l，当血糖水平超过10.0 mmol/l时，应给予胰岛素治疗。急性期建议使用胰岛素泵，稳定期可使用长效胰岛素替换胰岛素泵控制血糖。

（六）肠内营治疗期间腹胀的监测及处理策略

腹胀的定义：清醒患者为主诉腹部有胀气感，或者体格检查有腹部膨隆，叩诊呈明显鼓音，触诊较硬、移动度降低、紧张度增高或3 h内腹围增加3 cm或3 cm以上。

监测及处理策略：神经外科重症患者往往伴有意识障碍，因此需要通过测量腹围值或腹部深、浅触诊的方法对腹胀进行评估。监测频率应取决于患者的喂养情况，但建议不少于每天1次［56］。

方法：腹围测量采用软尺，测量的起点是受试者的肚脐，腰部做标记后在每次呼气时在相同的地方测量腰围，3 h内腹围增加3 cm及以上认为出现腹胀；用浅触诊和深触诊评估腹胀时，通过施加足够的压力，使浅触诊形成 1~2 cm的凹陷，深触诊形成2.5~7.5 cm的凹陷。如果腹部柔软、活动、不紧张，则认为没有腹胀；腹部坚硬则认为腹胀。

1、腹内压监测（intra-abdominal pressure，iap）：神经外科重症患者出现腹胀后建议进行iap，并推荐将膀胱内压力作为间接测量患者iap的首选方法，测量方法：患者取平卧位，排空膀胱，注入无菌生理盐水25 ml，30~60 s后保持尿管与测压管相通，以腋中线髂嵴水平为零点，用标尺测量水柱高度，在患者呼气末读数，测量结果以mmhg为单位（1 mmhg＝0.133 kpa），有条件的医疗机构也可以直接通过测压尿管外接监护仪进行监测。bejarano等［61］的研究结果显示，在危重症患者中iap与肠内营养耐受性存在相关性。当iap持续升高至>20 mmhg，喂养不耐受的风险增加2.7倍，并可能发生腹腔间室综合征（abdominal ent syndrome，acs）［62］。

腹胀发生时建议根据iap调整肠内营养喂养方案：应每4~6小时监测1次iap。当iap 12~15 mmhg时，可以继续进行常规肠内营养；iap 16~20 mmhg时，应采用滋养型喂养；当 iap>20 mmhg时，则应暂停肠内营养［56］。

2、grv：神经外科重症患者常规不需要进行grv的监测，但出现腹胀后应进行grv的监测，每4~6小时监测1次［43］。推荐方法：使用注射器抽吸法或胃超声监测法进行 grv监测［63］。esicm认为，部分胃猪留引起的肠内营养中断是可以避免的，建议只有6 h内grv>500 ml时才暂停肠内营养，超过200 ml仍可继续低速肠内喂养，以维持营养供应。喂养期间建议床头抬高 30°~45°并添加胃肠动力药，可改善胃排空和对肠内营养的耐受性。有6项探讨胃肠动力药物效果的rct研究，结果建议静脉注射红霉素为首选，通常剂量为100~250 mg，每日3次，持续2~4 d；若有呕吐，则推荐静脉使用甲氧氯普胺，通常剂量为10 mg，每日2~3次［43］。

3、其他处理：积极纠正电解质紊乱，增强肠道的蠕动减轻腹胀；尽早停用导致胃肠功能麻痹药物，如芬太尼、吗啡等影响肠蠕动的药物，改善胃排空和对肠内营养的耐受性。提高血白蛋白水平，减少肠道黏膜水肿；肠内营养时联合益生菌的使用，调节肠道菌群，减少腹泻腹胀等并发症的发生。另外还可辅以腹部按摩、肛管排气、胃肠减压、运动等干预措施。

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推荐建议19：推荐测量腹围值或腹部深、浅触诊的方法作为神经外科重症患者常规评估腹胀的方法。

推荐建议20：神经外科重症患者发生腹胀后，推荐对患者进行iap监测及grv监测，每4~6小时监测一次。当iap 12~15 mmhg时，可以继续进行常规肠内营养；iap 16~20 mmhg时，应采用低速滋养型喂养；当iap>20 mmhg时，则应暂停肠内营养。当grv超过200 ml可低速肠内喂养，当grv>500 ml时应暂停肠内营养。

（七）肠内营养治疗期间腹泻的监测及处理策略

目前关于腹泻的定义没有统一标准，普遍根据排便频率、性状及量来进行判断。重症监护营养组织（critiutrition，）将其定义为24 h内出现3~5次排便或粪便量≥750 ml。肠内营养相关性腹泻指的是患者在接受肠内营养治疗2 d后出现的腹泻。一般情况下，通过采取调整输入营养液的温度、降低营养液输入的量和浓度、控制输注速度、酌情使用止泻药物等措施后，患者的腹泻症状可以得到有效控制。